森田秋子氏

A1：高次脳機能障害のある方の真意を汲み取ることは、簡単なことではありません。しかし関り方の方法によっては、とらえるべき方向性がある程度見えてくることは、よくあると感じています。

その人の行動や言動をよく見ながら関わっていると、高次脳機能障害の全体の重症度を大まかにつかむことができます。一般に全般的認知機能あるいは、ただ認知機能などと呼ばれているものと考えていただいてよいでしょう。全般的認知機能の重症度は、患者さんの意思決定能力と強く関係しています。私はこれを、良好、軽度、中等度、重度、最重度、の5段階に分けてとらえているので、この5段階に沿って、患者さんの意思決定能力を考えてみることにしましょう。

良好あるいは軽度認知機能低下の人は、十分な意思決定能力を持っています。見え方、話し方などに個別の高次脳機能障害を生じていたとしても、情報を手に入れることができれば自分で考え決めるだけの能力を有しているので、情報入手のお手伝いをして、自己決定を促す援助が適切でしょう。

中等度低下の人には、もう少し踏み込んだ援助が必要です。認知機能が中等度に低下している人は、自分なりの考え方や好み、主義主張がある方が多いので、自己決定にはそれらが生かされるべきであると思います。ただし、十分に全体を見渡して考えることや、感情を排すこと、それをしたことによって起きる影響を考慮すること、などはできなくなっている人をよく見かけます。これらの点に関しては援助が必要です。素直に人の意見を聞ける人の場合は、援助によって自己決定に行きつけることもありますが、人の意見が聞けず自分の人生や周囲の人の人生を尊重できない決定をしてしまう場合には、自己決定と見なして対処しなければならないと思います。中等度に低下しているからと言って、一律に自己決定困難と決めつけるのではなく、どのような援助でその人の意志が部分的にでも反映させられるのか、考えていくことが求められています。                                      

重度の低下の場合、自己決定は全く困難と考えがちですが、そんなことはありません。記憶や見当識が損なわれ、今の状態を的確に把握する力は失っていることが多いですが、その人らしさが残されていることは決して少なくありません。その人が大切にしてきた生き方、考え方が、わずかな言動の中から垣間見えることもあります。言っていることが多少とんちんかんでも、おそらくこういうことを望んでいるのだ、と感じられることもあります。その人に関わるさまざまな決定に、それを活かしていくことは、関わる人の姿勢で大きく変わってきます。もちろん重大な決定をする力はありませんので、私たちにできる援助は、いかにその人らしさを反映した決定に近づけるか、ということだと思います。

最重度の低下者は、認知的な反応がほぼ消失しており、残念ながら今の状態からうかがえる意思はありません。この場合はお元気であった時の様子を知る人からうかがい、思い図ることになると思います。

認知機能の重症度を見分けることは、実はたやすくはありません。さまざまな検査がありますが、どれもうまい具合にこの重症度を判別してくれない、と感じています。そこで、行動観察から高次脳機能障害を評価する認知関連行動アセスメント（CBA）をお勧めしたいと思います。使い慣れれば、全体の重症度にあたりをつける力が身についてきます。それぞれの方に残された力を知りながら、適切な援助ができる力がつくと思います。

誤解がないように付け加えますが、その人らしい意思決定には、認知機能だけではなく、その方の性格、価値観、習慣、あるいは心理（気持ち）などが絡まり合い、その総合体で行われると思っています。リハビリテーションが機能主義に陥り、その人となりを見ることを失わないようにしていきたいものです。実を言うと、CBAはこれらすべてを含めた評価でありたいと思っています。